明愛醫院一名79歲眼科男病人去年11月27日在轉往深切治療部期間，使用的氧氣樽未有開啟氣閥，導致死亡。明愛醫院其後成立根源分析委員會分析成因，認為多個因素同時出現導致事故發生，並提出5項改善建議。

    明愛醫院今日（30日）公布根源分析報告。發言人指出，事故原因包括運送危殆病人前，負責準備監測儀器設備及氧氣樽的人員角色及責任不清晰，部分準備工作由其他醫護人員協助，亦有醫護人員僅在出發前才加入協助運送病人，導致離開病房前的臨床交接工作不足；涉事型號氧氣樽的氣閥和氧氣流量調節閥之間有可能出現潛在空間，即使氧氣閥關閉，惟開啓氧氣流量調節閥時，殘留在潛在空間的氧氣可能會產生氣流聲音誤導醫護人員；此外，涉事病房不常運送危殆病人，相關的在職重溫培訓亦不足夠。

    根源分析委員會提出5項建議：

    1. 加強為需要使用氧氣樽和參與運送危殆病人的醫護人員提供在職重溫培訓；

    2. 明確劃分醫護人員在準備階段和運送危殆病人過程中的角色，在出發前應檢視病人情況，並在適當情況下諮詢有經驗的團隊，例如深切治療部；

    3. 在運送危殆病人過程中，應填寫運送病人表格和檢查清單，做好臨床交接和文件記錄程序，並優化管理培訓，加強團隊在處理危殆病人過程中的溝通；

    4. 就該型號氧氣樽在設計和使用上存有潛在問題，向醫院管理局（醫管局）總辦事處質素及安全部反映意見；

    5. 部門應確保在氧氣樽存放地點張貼使用氧氣樽的海報，及在每支氧氣樽上掛上提示卡。

    發言人表示，院方會落實執行有關建議，提升醫護人員對運送危殆病人程序的安全。醫院已與家屬會面，解釋報告內容，亦再次就事件致歉和致以深切慰問，醫院會繼續與家屬保持溝通及提供所需協助。同時，院方亦已向醫管局總辦事處呈交報告。（中通社資料圖）