本報記者 林 雍

　　從2011年開始，新余市通過政府購買服務的方式，由人保健康江西分公司發揮第三方專業優勢承辦大病保險業務，并成功創建了全程醫療風險監控工作模式，實現政府、患者、醫院和保險公司四方共贏的局面，在醫改中走出了一條新路。

　　探索：創建全程醫療風險監督模式，醫生開藥省心，患者報銷方便

　　以往，我們常看到這樣的景象：患者出院時拿著大堆發票準備報銷，咨詢醫生哪些能報哪些不能報，對于具體醫保政策，醫生也似懂非懂，最后“剪不斷、理還亂”，醫患雙方一頭霧水。更有甚者，還會因為醫生一些用藥沒在醫保范圍之內，不能報銷而引發醫患矛盾。

　　現在，在新余市人民醫院等多家醫院，患者出院時直接通過設立在醫院內的醫保窗口報銷款項。由于治療過程中，醫患雙方均已對所用藥物是否在醫保范圍內一清二楚，因而極少再有糾紛。

　　近年來，新余以政府購買服務的形式，打破“以藥養醫”，將窗口前置，實現“管辦分離”，創建了全程醫療風險監督模式。

　　“從2011年開始，新余市級城鎮職工大病保險業務以及全市城鎮居民大病、新農合大病保險業務，全部由人保健康江西分公司負責辦理。”人保健康新余中支負責人葉麗萌介紹，由政府引入保險公司經辦大病保險業務，“實現了‘管辦分離’，提升了基金管理效率，也提升了為參保群眾服務的水平。”

　　具體做法是由人保健康新余中支組建一支既懂醫學又懂政策的專業人才隊伍，分別在醫保經辦部門設置聯合辦公窗口，為患者提供政策咨詢、入出院審核、賠案受理等一站式服務。

　　在聯合辦公窗口內，保險公司、醫保局、醫院幾方實現了信息互聯共享，患者可以實時查詢醫生的電子處方和醫囑，也可以查詢全市范圍內的醫療報銷情況，系統可對患者的醫療費用消費情況進行預警提示。

　　新余市人民醫院副院長林云說：“醫生在給患者開藥的時候，哪些藥物可以報銷，哪些不可以報銷都可以查詢，也可以給患者提參考意見。這樣診療開藥變成一個‘全透明’的過程，對怎樣治，用什么藥，醫患雙方心理都明了。治療結束后，患者報銷又免去來回奔波之苦，方便又省錢。”

　　亮點：政府不多出一分錢，群眾不多花一分錢，參保人員抵御疾病風險能力增強

　　說起近年來醫保改革帶來的實惠，55歲的新余市民張增耀深有體會：“實惠有兩個，一是跑冤枉路少了。以前看病報銷要到保險公司設立在醫保局的窗口，現在直接在醫院就可以辦理。二是報銷比例高了，原來不清楚醫保政策，醫生開出來的藥大概只能報銷60%，現在醫患雙方都對醫保政策一清二楚，開出的藥報銷比例提高到70%左右。”張增耀患有慢性病，今年總共花費8500元醫藥費，其中報銷6000元。采訪中，好幾位患者對新的醫保報銷模式表示滿意。

　　群眾的滿意是有道理的。記者了解到，新余市老百姓的醫療保險待遇不僅連年提高，報銷藥品目錄的范圍也擴大了，個人自付比例下降，個人報銷比例提高。

　　新余市政府相關負責人介紹，在全程醫療風險監控的推動下，政府沒有多花一分錢，老百姓的醫療保障水平得到提高，參保家庭抵御疾病風險的能力增強，在“政府不多出一分錢，群眾不多花一分錢”的情況下，使新余百姓看病難、看病貴的現象得到了緩解。

　　“僅去年，我們發現問題案件6043件，直接減少不合理醫保基金支出1171.11萬元，間接減少不合理醫保基金支出約450萬元。”葉麗萌說。統計數據顯示，新余市城鎮職工大病保險保障水平連續三年穩步提高，年度內累計最高支付限額2011年為10萬元，2012年提高至18萬元，2014年提高至25萬元。城鎮居民大病保險年度內累計最高支付限額也從2011年6.5萬元提高至2014年的25萬元。

　　目前，新余市人民醫院、市中醫院、新鋼醫院等均與人保健康新余中支、新余市醫保局共建了全程醫療風險監控服務窗口。2012至2014年，新余市醫院藥品收入占比平均每年下降5.68%，有效改善了“以藥養醫”的現象，在全省有一定的示范意義。