博愛醫院早前公布一名女病人的活組織樣本，與另一名癌症患者的樣本混雜，女事主被診斷患有子宮內膜癌，切除子宮、卵巢及輸卵管後，院方證實她並無患癌。醫院成立根源分析委員會調查事件成因及提出改善建議，並於今日(10日)公布事件的根源分析報告。委員會調查後確認，職員在實驗室工作枱上處理一名癌症病人的樣本時，該癌症病人部分微細樣本組織被濺到下一個樣本器皿，即涉事病人樣本所使用的器皿上，引致發生樣本混雜的情況。

　委員會認為，用來存放未被使用的樣本器皿的位置，與處理樣本的工作枱相連，再加上樣本器皿開口朝上擺放，設備擺放位置不理想，需要改善，以減低樣本被混雜的風險。

　委員會指，工作指引訂明實驗室在處理不同病人的樣本前，須先檢查清楚樣本器皿是否潔淨。雖然實驗室職員曾懷疑器皿中的樣本組織體積與紀錄描述有異，但由於樣本微細並與樣本記錄描述差異不大，因此職員繼續進行化驗程序，未有進一步跟進。

　委員會建議，遮蓋存放未被使用的樣本器皿的位置，並將器皿開口倒轉擺放，減低病人樣本被混雜的風險;加強實驗室職員有關處理樣本的培訓及監督，提醒職員務必仔細檢查所使用的樣本器皿，確保器皿為潔淨可用;建立清晰的風險指引，以妥善處理樣本懷疑被混雜等實驗室風險事件;實驗室職員應加強溝通，提升警覺性，如有疑問，應尋求上級專業意見等。

　博愛醫院已經向病人及家屬解釋調查結果，並再次就事件致歉，會繼續跟進病人的臨床情況，跟進及落實有關建議，以防止同類事件再次發生。（圖為資料圖）